FORMULARIO DE PRE-CONSULTA
Desde este formulario podrá realizar un
primer contacto con nosotros para futuras consultas que se puedan llevar a cabo.
Los datos aquí recogidos serán
estrictamente confidenciales.
NOMBRE
APELLIDO 1º
APELLIDO 2º
EDAD
PAÍS
CIUDAD
TELÉFONO
E-MAIL
¿Desea que
nos pongamos en contacto con usted?
Sí
No
¤
Diagnóstico médico principal de la enfermedad:
¤
Diagnóstico complementario de la enfermedad:
¤
Descríbanos las alteraciones principales en la salud del paciente:
ALTERACIONES FUNCIONALES
Señale las que procedan:
Síndrome de dolor
Alteraciones de la
sensibilidad
Impedimentos para la autonomía
Retraso del desarrollo
psíquico y/o del habla
Retro-evolución sobre lo
aprendido
Describa otras alteraciones que
usted considere de interés:
SINTOMATOLOGÍA PRINCIPAL
Señale las que procedan:
ALTERACIONES PARA ANDAR
No anda
Anda pero con poco equilibrio
Anda apoyándose en objetos (mesa,
sillas...)
Anda con ayuda de muletas
Anda con ayuda de bastones
Se cansa enseguida
Apoya mal los pies (equino, zambo,
valgo...)
Defina la forma como camina la
persona afectada:
ALTERACIONES EN LA POSTURA DE SENTADO
No consigue mantener la postura
de sentado
La postura es equilibrada, incluso
en silla sin respaldo
La postura es equilibrada, pero en
silla normal con respaldo
Usa silla ortopédica, pero sin
sistema de sujeción
Usa silla ortopédica con sistema de
sujeción tipo chaleco
Está unos instantes sentado pero cae
de lado o de frente
Describa la forma como se sienta la
persona afectada:
ALTERACIONES EN EXTREMIDADES SUPERIORES
Brazos muy rígidos y pegados
sobre el pecho
Brazos caídos a lo largo del cuerpo
Abre los brazos en cruz ante ruidos
o situaciones inesperadas
Manos con el dedo pulgar oculto
dentro de la palma
Manos en garra
Indíquenos otros aspectos sobre las
extremidades superiores:
ESPALDA
Lordosis
Cifosis
Escoliosis en grado
DOLOR
Presencia de dolor en la cabeza
Presencia de dolor en la espalda
Presencia de dolor en el abdomen
Presencia de dolor en los brazos
Presencia de dolor en las piernas
Describa otras alteraciones de
interés:
INTENSIDAD DEL DOLOR
Constante
Periódico
Leve
Moderado
Fuerte
Temporal
Prolongado
Superficial
Profundo
Al presionar
En rigidez
Punzante
Ardiente
Hormigueo
OTRAS ALTERACIONES
Movimientos involuntarios
Alteraciones en la sincronización de
movimientos
Alteraciones del habla
Dificultad para masticar y tragar
Babeo
Pérdida de visión
Estrabismo
Pérdida de audición
Comportamiento intranquilo
Debilidad
Ausencia
Retraso en el crecimiento
Déficit de peso
Exceso de peso
SOBRE LA
ENFERMEDAD
Periodo
de la enfermedad:
Si se realizaron otros
tratamientos quirúrgicos, indicar cuales:
¿Fueron eficaces para el paciente?
Sí
No todo lo que esperábamos
No
Indicar si recibe algún tipo de
fisioterapia, masajes...:
¿Se nota la evolución o mejoría
del paciente?
Sí
No todo lo que esperábamos
No
Si toma algún tipo de medicación,
indique cual:
¿La medicación es eficaz para el
paciente?
Sí
No todo lo que esperábamos
No
INFORMACIÓN GRÁFICA Y DOCUMENTAL
Usted
puede enviarnos fotografías o documentos que completen este informe. Le
recordamos que el trato sobre este material y del informe en sí es ABSOLUTAMENTE
CONFIDENCIAL.
Si desea añadir otros datos u
observaciones que considere de interés, puede hacerlo a continuación:
Para finalizar, queremos
agradecerle la confianza que ha depositado en nosotros al enviarnos este
formulario.
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